煎劑與沖劑

再談談另一個問題，就是煲劑的中藥，和沖劑的中藥，療效是否一樣。我多數的回答都是：「要先給你診斷，看你是甚麼病，要用甚麼藥。」何解這樣回答？這就要從沖劑的製造說起。

基本上，煲劑就是藥材，行內稱作飲片，而沖劑，則是濃縮中藥，又稱免煎中藥。藥材不需多講，人盡皆知，沖劑嘛，則是近數十年才有的。沖劑迎合了都市人的生活需要，因此越來越受歡迎。

沖劑的製作，不是將藥材磨成細粉。將木頭磨粉，它還是木，不溶於水，粗糙不能下咽，因此，根本不能這樣製作沖劑。沖劑的製作過程，其實是將原藥材 (例如桂枝) 煎煮過，取出藥湯，再經過一些工序，將湯液濃縮乾燥，添加賦形劑，變成顆粒狀，或粉末狀，就成為桂枝沖劑。過程，有點像液態的牛奶加工變成奶粉一樣。可以見到，沖劑中藥也是煎煮過的，而非原藥磨粉，所以，沖劑又稱濃縮中藥，就是這個原因。

將不同的藥材，經過這樣的過程，就製成了不同的單味沖劑。基本上，甚麼藥材都能製成沖劑。每間藥廠的製藥工序都有點不同，加上每味藥材的性質都有特異處，因此，每種沖劑的濃度都會有點不同。在處方的時候，中醫師就需要掌握各種沖劑的使用方法了。將不同沖劑配合起來，就成為不同的方劑，例如將桂枝、白芍、生薑、炙甘草和大棗5種沖劑配搭混合，就成為桂枝湯的沖劑，可用來治療外感。

這是沖劑中藥的大概製法，但明眼人會發現一個問題，就是「合方共煮」的原則。我們煎藥，是將整劑藥材，如桂枝湯，是將桂枝、白芍、生薑、大棗和炙甘草5味藥放入藥煲，加水一同煎煮，使不同藥材的不同化學成份，在高溫之下，互相發生作用，從而產生一些新的成份，或消除一些舊的成份，且高溫融和，可令整劑藥的協調性更佳，每味藥，都能與其他藥材互相配合，真正成為一首方劑。但，如果將這5味藥分別製成5種沖劑，將之混合一同服用，其效果會大大不同，因為這種5合1的沖劑沒有合方共煮，當中的5味藥，只在物理層面混合了，但化學層面上，它們根本沒有混合，而是各自為政，桂枝有桂枝的通散，白芍有白芍的收歛，大棗有大棗的養中生津，而未能做到整首桂枝湯的協同效果，療效當然不及煎煮的不佳。如果說所有藥材同煎出來的桂枝湯是一個團隊的話，將5個單味沖劑混合而成的桂枝湯則是一盆散沙，兩者不可同日而語。

濃縮中藥的製造商也留意到這個問題，於是製作了複方沖劑。這種沖劑的製作，就是將整個藥方的所有藥材，按一個公認的比例放在一起，合方共煮 (例如將桂枝、白芍等5味藥同煮)，然後再將這湯液濃縮，使製成的濃縮中藥也具有團隊精神。這就是複方沖劑，其效果與相應的煎劑是差不多的。

大家或許又要問：「如果要作加減，那怎辦？」的確，這是一大難題，因病人不會跟著你的複方去病，在開方之時，我們經常要作加減。因此，一間診所必須備有複方沖劑，也要同時準備單味沖劑，作加減之用。例如有人患了疏泄偏勝的外感，涕嚏連連、發熱汗出，理當用桂枝湯，但又同時腹瀉，則我們可以用桂枝湯作基礎方，另加白朮的單味沖劑，就成為桂枝加白朮湯，或者，可以乾脆加入另一個方，例如桂枝湯加理中湯，而以桂枝為主。這就能增加沖劑中藥的靈活性，以適應臨床多變的病。

但如果，我要減味呢？病人外感，大便卻乾燥得很，我想用桂枝湯去生薑 (即只有桂枝、白芍、炙甘草和大棗4味藥)，又怎樣去生薑？用4個單味配合，則彼此沒有合方共煮，效果就不好；若照用桂枝湯複方沖劑，則生薑已在其中，減不出來，怎辦？這個情況，我們可以用「加味減性」的做法，嫌生薑太燥，可在桂枝湯的基礎上加入滋潤的藥，例如杏仁，以中和生薑的燥性，變相在桂枝湯中減了生薑出來。這個，是以加為減的做法。

然而，問題又來了。在複方沖劑之上加了其他藥，則新加進去的藥，跟原來的方沒有共煮，那效果會否差一些？答案是會的，但如果加味不多，例如1個複方加2個單味，其效果與煎劑也差不多。但如果2個複方加4個單味，則效果大概只有煎劑的七八成。加味越多，沒有合方共煮的問題就會越大，藥效也就越不好。因此，在處方沖劑的時候，中醫師要盡可能找到最適合病情的複方 (當然診所也要備有足夠的藥)，務求少作加味。

如果有個病人，他真的跟足某個複方去病的話，則使用該複方沖劑的效果，真的跟煎煮的藥材效果一樣。不過，這只是少數，在大多數情況下，我們都要作加味。只要一作加味，藥效就會較煎劑稍差，越加味，效果越差。若病人的病情很獨特，根本沒有哪首複方沖劑適合的話，則我會建議病人使用煎煮的藥材了，總好過全用單味沖劑混合。幸好，這特殊情況很少有。總的而言，在處方沖劑時，多多少少都要加味，這令沖劑的效果普遍較煎劑差少許。

然而，對信賴中醫的都市人來說，沖劑已成了必須品。轉用沖劑，成了一個不可逆轉的趨勢。事關港人太忙，且在家外的時間多，帶著沖劑，只要有水就可服用，方便到極。另外，沖劑還有一個好處，就是藥效穩定。某些病人，高估了自己煎藥的能力，帶了藥材回家，卻將藥煮乾了，煮焦了，不是加水再煲就是將藥材丟進垃圾桶，總是煎得不好，或某劑煎得好而另一劑煎得差，或回家後才發現自己沒時間煎藥。煎藥的結果不穩定，反而藥效不及沖劑。沖劑嘛，無論你怎樣沖，總不會差到哪裏去吧，所以療效較穩定。

那在煎劑與沖劑之間，要怎樣選擇？在此，我會先問幾個問題：
1. 你的病嚴重嗎？這是最重要的考慮，若嚴重，則你沒選擇了，只有煎劑，以其療效較好，且處方時容易配搭。我不是說沖劑治不了重病，但面對性命尤關的重病時，你當然要選療效較好的。
2. 你日常生活忙碌嗎？若忙碌，則我不建議用煎劑，不要為了煎藥而遲了睡覺，這是得不償失的。
3. 你粗心大意嗎？若你是這樣的人，還是沖藥為妙，免得煎乾藥湯，甚至燒焦藥材，或不慎燙傷自己。
4. 你會經常不在家嗎？若是，則還是沖劑吧，方便你按時服藥，在車上、船上或飛機上，公司或酒店都可以。勉強煎藥，有一天無一天的，效果更不好。

下次求診中醫，你會如何選擇？